Контрастные препараты

Открытое письмо в Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Активная интеграция России в мировое сообщество обусловливает необходимость пересмотра многих устоявшихся традиций в сфере медицинской деятельности и образования с целью адаптации их к общепринятым стандартам. Отражением данной позиции является Приказ №415н от 7 июля 2009г. Минздравсоцразвития России «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской федерации», благодаря которому система подготовки по основным медицинским специальностям стала приближена к международным требованиям. В то же время динамичное развитие медицины ставит новые задачи в законодательной регламентации ее новых отраслей. В этой связи авторы считают целесообразным обсудить проблему одной из относительно новых дисциплин, именуемой за рубежом – «интервенционная радиология», а в России – «рентгенохирургия».
Вряд ли сегодня стоит доказывать значение малоинвазивных вмешательств под лучевым контролем. Во всех крупных клиниках существуют кабинеты (отделения) рентгенохирургических методов лечения и диагностики, в которых ежегодно проводятся десятки тысяч высокотехнологичных малотравматичных вмешательств практически на всех органах и системах. Известно значение рентгенохирургических методов в кардиологии, онкологии, гепатопанкреатологии, урологии, гинекологии и т.д. При этом правовая основа рентгенохирургического направления регламентирована практически единственным приказом Министерства здравоохранения РФ №198 от 22 июня 1998г. К сожалению, многие вопросы рентгенохирургии долгие годы остаются нерешенными, среди которых наиболее значимой проблемой является, на наш взгляд, отсутствие как таковой врачебной специальности для работы в разделе интервенционной радиологии.
Целесообразность решения этой «хронической» проблемы в настоящее время поддержана рядом представителей Министерства здравоохранения и социального развития, и мы надеемся на положительный исход. Но в то же время, понимая сложность и важность принимаемого решения о выделении новой специальности, мы считаем необходимым заострить внимание на ее названии.
В нашей стране термин «рентгенохирургия» и его производные являются достаточно устоявшимися обозначениями, характеризующими деятельность в разделе интервенционной радиологии. Это отражено во многих нормативных документах, названиях соответствующих медицинских подразделений и проводимых вмешательств, научных и учебно-методических материалах. Основным автором названия «рентгенохирургия» принято считать члена корреспондента РАМН, профессора И.Х. Рабкина, одного из ярких представителей данного направления в России, через школу которого прошли многие интервенционные радиологи.
Русскоязычное словосочетание «рентгенохирургия» в полной мере отражает сущность дисциплины и является понятным в медицинской среде, равно как и другие подобные названия: эндохирургия, нейрохирургия и т.п. Вместе с тем следует отметить, что сегодняшний уровень развития лучевой диагностики позволил проводить вмешательства не только под рентгенологическим наблюдением, но и с использованием других методов лучевой визуализации – в первую очередь, ультразвукового исследования, а также магнитно-резонансной томографии. В этой связи зарубежное название дисциплины – интервенционная радиология — является более точным и универсальным.
С другой стороны, Российское научное общество рентгеноэндоваскулярных хирургов и Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов в качестве названия новой специальности предлагают использовать обозначение «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение». На наш взгляд, данная терминология является спорной по следующим соображениям. Дело в том, что в рамках интервенционной радиологии рентгеноэндоваскулярная хирургия является хотя и важным, но лишь одним из частных разделов, наряду с рентгеноэндобилиарными, рентгеноурологическими, рентгеномаммологическими и т.д. вмешательствами под лучевым контролем. Вызывает сомнение логичность объединения широкого круга вмешательств, в том числе не связанных с сосудистым руслом, под названием основной специальности «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение». Фактически данная терминология «де юре» ставит несосудистую интервенционную радиологию (пукционно-дренирующие вмешательства, выполняемые на различных органах, радиочастотную абляцию, вертебропластику и.д.) вне дисциплины. В качестве аналога можно привести специальность «хирургия» с ее подспециальностями, где невозможно представить, чтобы основной специальностью была бы, например, сердечно-сосудистая хирургия, а общая хирургия, урология, грудная хирургия рассматривались как дополнение. Кроме того, термин «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение» по этимологическим нормам (правилам) русского языка буквально обозначает рентгенологические внутрисосудистые вмешательства. Таким образом, семантическое значение такого названия дисциплины предполагает, что специалисты, работающие в данной отрасли, должны заниматься лишь сосудистыми вмешательствами под рентгеновским контролем, что на самом деле таковым не является.
В связи с вышеизложенным считаем, что с учетом содержания дисциплины, а также уже существующей на сегодня правовой базы и как дань сложившейся традиции, специальность должна называться «рентгенохирургия». В то же время считаем возможным предложить в качестве дополнения к данному названию и термин «интервенционная радиология». То есть в написании мы предлагаем следующий вариант – «рентгенохирургия (интервенционная радиология)». Это обусловлено тем, что во многих странах мира давно существует специальность «интервенционная радиология», созданы международные ассоциации интервенционных радиологов, проводятся соответствующие международные конгрессы и другие мероприятия. Полагаем, что приведение названия дисциплины к международным стандартам позволит в перспективе успешно решать вопросы о членстве российских рентгенохирургов в международных обществах интервенционных радиологов и будет способствовать взаимному признанию сертификатов.
Авторы не считают целесообразным поднимать вопросы образовательного уровня, поскольку в данном разделе принципиального расхождения позиций среди интервенционных радиологов нет, и они сформулированы в резолюции второго национального конгресса радиологов, состоявшегося в 2008 году.

Президент РАМН, Академик РАН и РАМН М.И. Давыдов

Директор ФГУ «Российский научный центр
радиологии и хирургических технологий ФА по
высокотехнологичной медицинской помощи»
Академик РАМН А.М. Гранов

Президент I национального конгресса
радиологов член корр. РАМН
Академик РАМН С.К. Терновой

Академик РАМН В.Н. Корниенко

Президент II национального конгресса
радиологов Член корр. РАМН А.Ю. Васильев

Зам. директора НИИКО РОНЦ
им. Н.Н. Блохина РАМН, Президент
III национального конгресса радиологов
член корр. РАМН Б.И. Долгушин

Зам. Директора ФГУ
«Институт хирургии им. А.В.Вишневского»,
Зав. курсом лучевой диагностики
ФППО ММА им. И.М.Сеченова, член корр. РАМН Л.С. Коков

Зав. Каф. Лучевой диагностики,
лучевой терапии Читинской
государственной медицинской
академии профессор В.Ю. Погребняков

Зав. Каф. Лучевой диагностики,
лучевой терапии РМАПО профессор И.Е. Тюрин

Ректор Нижегородской государственной
медицинской академии, профессор Б.Е. Шахов

Интервенционная радиология (ИР) – молодая, развивающаяся дисциплина, быстро завоёвывающая передовые позиции в различных областях медицинской практики, в том числе и в клинической онкологии. ИР не просто значительно расширяет возможности многовекторной лучевой диагностики, пополняя уже ставший рутинным метод современными и постоянно совершенствующимися малоинвазивными методиками.

Устранена грань, разделяющая эту область медицинской деятельности на два направления: диагностическое и лечебное. Формируется новая категория специалистов, способных с помощью ИР технологий эффективно решать диагностические и лечебные задачи повышенной категории сложности, зачастую избавляя больных от ранее безальтернативных для них тяжелых хирургических вмешательств. В короткий период времени концептуально изменившийся благодаря ИР лучевой метод развился от рутинной неинвазивной – до эффективной малоинвазивной уточняющей диагностики, от полного отсутствия лечебной составляющей – до широкого арсенала малоинвазивных лечебных методик, выполняемых в условиях одного или нескольких способов лучевой визуализации.

Первые ИР вмешательства были выполнены в начале 70-ых годов прошедшего столетия. Предпочтение, все чаще отдаваемое ИР методикам перед травматичными хирургическими вмешательствами, основывается на малоинвазивности первых, отсутствии необходимости в общем обезболивании при их осуществлении, существенно меньшей частоте и тяжести возможных осложнений и, следовательно, послеоперационной смертности, на сокращении времени пребывания больных в стационаре, снижении стоимости лечения, более эффективной трудовой, бытовой и социальной реабилитации. По сравнению с традиционной хирургией ИР имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в существенно меньшем числе противопоказаний к осуществлению и в легкой повторяемости ИР-процедур без возрастания риска их выполнения. Часто интервенционные радиологические методики оказываются безальтернативными в силу невозможности проведения тяжелым и ослабленным больным общей анестезии, необходимой для показанного им традиционного хирургического вмешательства. Они также могут использоваться для устранения в предоперационном периоде развившихся в связи с болезнью и ограничивающих возможность хирургического лечения тяжелых нарушений гомеостаза. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения и как эффективный способ создания условий, обеспечивающих возможность проведения хирургических вмешательств у ранее счи-тавшихся иноперабельными больных, и как метод эффективного устранения хирурги-ческих и ИР осложнений.
В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. Пункционные методики:
• биопсия (аспирационная, щипцовая),
• дренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная гиперпрессия, уростазы, гидроперикард и др.),
• вертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью),
• радиотермоаблация (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем),
• нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения),
• гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункционным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых орга-нов и трубчатых анатомических структур:
• расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей),
• стентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, моче-точники, пищеварительная трубка),
• анастомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья),

• Фотодинамическая терапия и фотоиммунная терапия.

В. Внутрисосудистые вмешательства:
• эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или хи-мическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения),
• предварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных,
• извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.),
• гемостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое пре-вентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений),

Г. Окклюзия патологических соустий
• закрытие патологических соустий ИР установкой специальных стент-окклюдеров.

Д. Внутрипросветная фотодинамическая терапия.

Российская Программа по ранней диагностике и междисциплинарному взаимодействию в лечении ГЦР.

В рамках Программы разработаны рекомендации по ранней диагностике и лечению ГЦР (версия.1. 2012).

В настоящее время «версия.1. 2012» редактируется и в конце II-го квартала 2013г будет опубликована «версия.2. 2013», содержащая стандартные протоколы КТ и МРТ при диагностике ГЦР.

10.01.2013г открыт научный протокол многоцентрового проспективного не рандомизированного клинического исследования по оценке эффективности применения микросфер DEB в комплексном лечении неоперабельного ГЦР. Начат набор пациентов.

Диагностическая и интервенционная радиологияНаучно-практический журнал «Диагностическая и интервенционная радиология» — регулярное печатное издание для клиницистов, научных работников и руководителей органов здравоохранения. Журнал публикует оригинальные статьи по клиническим и экспериментальным исследованиям, заметки из практики, дискуссии, обзоры литературы, информационные материалы, посвященные актуальным вопросам лучевой диагностики и интервенционной радиологии в различных областях медицины. Основные разделы журнала

Лучевая диагностика
Малоинвазивные и рентгенохирургические вмешательства в нейрохирургии и неврологии
Кардиохирургии и кардиологии
Ангиологии, сосудистой хирургии, онкологии, абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, в лечении заболеваний
опорно-двигательного аппарата.

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ РУКОПИСЕЙ*
Порядок подачи рукописей

Редакция принимает на рассмотрение рукописи в напечатанном виде в сопровождении электронных носителей или поступившие по электронной почте. Редакционная коллегия оставляет за собой право отклонять работы, получившие недостаточно высокий балл при рецензировании, не соответствующие профилю журнала. Не принятые к печати рукописи не возвращаются.

При работе над рукописью авторам следует ознакомиться с Правилами для авторов. Рукописи, оформленные не по правилам, к печати не принимаются.

Общие правила

Рукопись должна быть направлена в редакцию в двух экземплярах, подписанных всеми авторами. На первой странице — виза руководителя учреждения, заверенная печатью. К работе прилагается письмо-сопровождение, подтверждающее передачу прав на публикацию, с указанием, что данный материал не был опубликован в других изданиях, и направление к публикации с экспертным заключением руководителя учреждения об отсутствии в материале сведений, не подлежащих опубликованию. Все материалы (текст, рисунки, сгруппированные на отдельных страницах подписи к рисункам, таблицы, список литературы и резюме на английском языке) следует предоставлять в двух экземплярах. К материалам следует приложить сведения об авторах, адрес, контактный телефон (служебный, домашний и мобильный), факс, электронную почту и указать автора, ответственного за переписку с редакцией и работу с корректурой. Объем оригинальной статьи, включая список литературы, таблицы, рисунки, подписи к рисункам, не должен превышать 20 машинописных листов, обзор — не более 15 страниц, краткие сообщения — не более 10 страниц машинописного текста. Текст статьи следует печатать через полтора интервала, оставляя поля с левой стороны 4 см, на белой бумаге стандартного размера (формат А4, 210×297 мм). Все страницы рукописи, должны быть пронумерованы арабскими цифрами вверху страницы по центру страницы.

На электронных носителях текстовые файлы следует предоставлять в формате Microsoft Word, версия 6.0 и более поздние. Шрифт – Times New Roman, размер шрифта — 14 пунктов. Перед отправкой в редакцию электронные носители необходимо проверить на наличие компьютерных вирусов. Текст набирается на всю страницу, без переносов слов. При оформлении текста можно использовать курсив, полужирные начертания, подстрочные и надстрочные индексы, математические символы. При подготовке иллюстративного материала (полутоновые рисунки и фотографии, векторная графика) файл предоставляется с расширением TIFF, с разрешением 300 dpi, размер рисунка не менее 80×80 мм.Каждый рисунок должен иметь подрисуночную подпись, позволяющую понять суть рисунка без обращения к тексту.Полутоновые рисунки, фотографии и графика предоставляются на белой бумаге формата А4.

* — По «Единым требованиям к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» (http://www.icmje.org/index.html).

Титульный лист содержит название статьи; фамилии, имена, отчества автора (ов), напечатанные в столбик, на русском и английском языках с указанием высших из имеющихся у них ученых степеней (званий), рядом с каждой фамилией автора его подпись; полное название учреждения(й), где выполнялась работа, фамилию и ученое звание руководителя; контактный адрес авторов для опубликования в журнале; фамилию, почтовый и электронный адрес, телефон автора, ответственного за переписку с редакцией. Резюме и ключевые слова на русском и английском языках
сопровождают только оригинальные статьи. В резюме будут использованы авторские варианты написания фамилии авторов на английском языке.

Объем резюме не более 250 слов. Должны быть отражены предмет исследования (наблюдения), цель, методы, основные результаты, область их применения и выводы. Далее следуют 3-5 ключевых слов. Оригинальная статья должна иметь следующую композицию: введение, материалы и методы, результаты, обсуждение, заключение (выводы). В больших статьях разделы «Результаты» и «Обсуждения» могут иметь подзаголовки. Обзорная статья должна содержать анализ результатов исследований за последние 5 лет с объективной оценкой. Рисунки в обзорах литературы не принимаются. Допускается публикация таблиц, содержащих обобщенные данные цитируемых исследований.

Клиническое наблюдение включает клинический пример с достаточным количеством иллюстраций, отражающих суть проблемы, и обсуждением вопроса с использованием данных литературы.

Библиографические ссылки должны быть сверены с оригиналами и приведены под заголовком «Список литературы» на отдельном листе. В списке литературы ссылки на неопубликованные работы не допускаются. В тексте ссылки обозначаются порядковой цифрой, в квадратных скобках [1], [2-6], [7, 8]. Ссылки должны быть пронумерованы строго по порядку упоминания в тексте. Все величины, приведенные в статье, должны быть выражены в единицах СИ.

Образец оформления списка

литературы

(обратите внимание на знаки препинания)

Книги

1. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Заглавие (обязательно полное). М.: ИРИСЪ. 2002; 224.

2. Руководство по урологии. В 3-х томах. Т.1. (Под ред. Н.А. Лопаткина.) М.: Медицина, 1998; 15-37.

3. Block P.C., Palacios I.F. Aortic and mitral ballon valvuloplasty: The United States Experience. Textbook of interventional cardiology, 2nd ed. By Topol E.

Philadelphia:W.B.Saunders Company. 1990; 954.

Диссертации

1. Протопопов А.В. Название диссертации: Дисс. докт. мед. наук. М. 2002; 180.

2. Тагаев Н.Б. Название диссертации. Автореферат. Дисс. канд. мед. наук. М. 2005; 22.

Статьи

1. Воронкова В.В. Название статьи. Название журнала (сокращенное, безкавычек). 2000;- 16 (2): 6-10.

2. Nicolaides K.H. Screening for fetal chromosomal abnormalities: need to chang the rules. Ultrasound Obstst. Gynecol. 1994; 57 (4): 353-354.

Если авторов более четырех, то указываются три и др. (et al.).

Авторские свидетельства

Симонов Ю.М., Суворов Н.В. Название. 163514 СССР. Б.И. 1986.

Иллюстрации (рисунки, графики, схемы, фотографии) должны быть представлены в формате TIFF с разрешением не менее 300 dpi. Весь иллюстративный материал должен быть контрастным, рисунки четкими, чертежи и диаграммы — выполненными тушью на кальке или ватмане, либо на персональном компьютере. В случае необходимости каких-либо обозначений на фотографии они должны быть сделаны на втором экземпляре или ксерокопии. Оригинал не должен иметь никаких наклеек и пометок.

На рисунках не должно быть фамилий пациентов и врачей, выполнявших исследования. На оборотной стороне каждого рисунка ставится его номер, фамилия автора и название статьи, а также обозначается верх рисунка (простым мягким карандашом без нажима). Однотипные иллюстрации должны быть одинаковыми по размеру, масштабу, характеру представления информации. Сначала дается общая подпись к рисунку, а затем объясняются все имеющиеся в нем цифровые и буквенные обозначения (2 экземпляра на отдельном листе). При буквенном обозначении использовать только кириллицу и прописные буквы! При возникновении вопросов перед отсылкой статьи, следует предварительно проконсультироваться с главным редактором по электронной почте.

Таблицы нумеруются и последовательно цитируются в тексте (не более пяти). Каждый столбец должен иметь краткий заголовок, пропуски в строках (за отсутствием данных) обозначаются знаком тире. На данные из других источников необходима ссылка. Дублирование одних и тех же сведений в тексте, графиках, таблице недопустимо. Сокращения следует ограничить общепринятыми стандартами (ГОСТ 7.12-93 для русского и ГОСТ 7.11-78 для иностранных европейских языков), избегая новых без достаточных на то оснований. Аббревиатуры расшифровываются при первом использовании терминов и остаются неизменными по всему тексту. Сокращения, аббревиатуры в таблице разъясняются в примечании.

В России Общество представляют более 500 врачей и научных сотрудников из 61 региона, работающих в области интервенционной радиологии.

Членами Общества так же являются более 80 интервенционных радиологов из 17 стран ближнего и дальнего зарубежья.

Архангельск — ГКБ-1, АОКД, СГМУ, СМСЧ (Северодвинск),
Барнаул — АКОД, ГБ-5,
Белгород — Гос. Университет,
Благовещенск — Амур.ОКБ,
Владивосток — Приморская ККБ -1,
Владикавказ — РКБ МЗ РСО Алания,
Волгоград — ООД,
Вологодская обл. Череповец — МСЧ,
Воронеж — НУЗ Дорожная КБ, ГМА им ННБурденко,
Екатеринбург — ГУЗ СООД, ОДКБ-1,
Ижевск — МСЧ — 3, РКЦ,
Иркутск — ООД,
Казань — ООО «МедЭра»,
Калуга — ОБ,
Кемерово — ГКБ-3,
Кисловодск — ГБ,
Краснодар — КМЛДО,
Красноярск, ГКБ — 6, ГКБ — 1,
Курган — ФГУ РНЦ ВТО им.Г.А. Илизарова, КООД,
Курск — ОКБ, ГМУ,
Липецк — ОБ,
Махачкала — РОД,
Москва: РОНЦ; ГКБ: 1,6,7,12,24,36, СП Боткина, ФМБА, НИИХ Вишневского,РДКБ, ЦИТО, Презид.Центр, РДКБ, МОНИКИ и др;
Московская область, гг.Ступино, Троицк, Голицино, Ж-й, Б-62,
Назрань (Ингушетия), ИРКБ,
Нижневартовск (Ханты-Мансийский АО) — МУ ГБ-1,
Новгород Великий — НОКБ,
Новгород Нижний — ПОМЦ, ГБ — 13,
Новосибирск — ОКБ, ГКБ — 1, НГМУ,
Обнинск — РМНЦ РАМН,
Омск — ОГМА,
Орел — ОКБ,
Оренбург — Род. Дом,
Пенза — ПОКБ им Бурденко,
Пермь — КрОД,
Петрозаводск — РКБ,
Ростов-Дон — РНИОИ, (Азов) — ЦГБ,
Рязань — РОКОД,
Самара — СОКОД,
Саранск — МГУ,
Саратов — ОКБ, ГМУ,
Сочи — ГБ-6,
Сыктывкар — РБ,
С.Пб. — ФГУ ЦНИРРИ, ВМА, ГКОД, СЗОМЦ, Диалектика, СПбМАПО,
Смоленск — Смоленская Мед. Акадения, ИЛ «УЗИиМИТ»,
Ставрополь — Ставропольский Краевой ОД, Б-ца им Семашко,
Сургут — ОКБ «ТЦ»,
Тамбов — ООД, ОКБ,
Тверь — ОКБ,
Томск — Сиб.ГМУ,
Тула — ГБ-1,
Тюмень — ООД,
Ульяновск — ОКОД,
Уфа — Больница Медпомощи,Республ.Б-ца,
Хабаровск — ГУЗ Кр.Кл.Б-ца, Филиал РОНЦ,
Ханты-Мансийск — УХМО-Югры ОКБ,
Чебоксары — РОД,
Челябинск — ЧОКОД, ГКБ — 6,
Чита — ГОУ Гос. Мед. Академия; ОКБ,
Якутск — РБ-2,
Ярославль — ООД.

Уважаемые коллеги, сообщаем Вам, что в январе 2010 года начал работу научно-популярный образовательный сайт о химиоэмболизации – перспективном методе лечения онкологических заболеваний.

Сайт CHEMOEMBOLI.RU предназначен как для врачей, так и для пациентов. Содержит описание методики, научные публикации, переводы зарубежных статей, клинические случаи, анонсы образовательных мероприятий в области онкологии. Основная цель проекта – повышение уровня информированности врачей, а также пациентов, имеющих соответствующие показания, о методике химиоэмболизации во всех аспектах.
Девиз проекта: «Каждый врач обязан знать! Каждый пациент имеет право знать».Постоянно пополняющаяся библиотека сайта, а также общение в режиме форума позволит врачам географически удалённых от центра регионов не отстать от жизни, постоянно повышать свою квалификацию в области применения химиоэмболизации, а «виртуальный консилиум» даст возможность обмениваться опытом и оперативно получать консультации авторитетных специалистов по самым сложным случаям. Пациенты и их родственники смогут реализовать своё право на информацию, бесплатно проконсультироваться у ведущих докторов, не выходя из дома, и, в случае действительно имеющихся показаний, самостоятельно обратиться за помощью.
Онкологические заболевания являются одной из основных медицинских и социальных проблем в странах всего мира, а традиционные методы борьбы с ним отличаются суровостью побочных эффектов. Вред, наносимый организму пациента в результате хирургических вмешательств, высокотоксичной химиотерапии и направленного облучения зачастую сопоставим с пользой, а уровень выживаемости в ряде случаев оставляет желать лучшего.Благодаря развитию инновационных технологий в последние годы стали возможны разработка и внедрение методов локального воздействия на опухоли, одним из которых является химиоэмболизация. Эти методы отличаются эффективностью, широкими возможностями применения, малой степенью травматичности для пациента и минимальными побочными эффектами.
Химиоэмболизация – это не панацея. Это лишь одна из инновационных методик, Позволяющая при соответствующих показаниях давать хорошие результаты наряду со старыми, проверенными методами, как отдельно, так и в рамках комплексной терапии.Сайт CHEMOEMBOLI.RU приглашает к сотрудничеству всех заинтересованных в данной проблеме специалистов: учёных, врачей, руководителей лечебных и научных медучреждений, а также коммерческие медицинские компании с профильным ассортиментом продукции.

(проф. В.М.Китаев и коллектив авторов НМХЦ им. Н.И.Пирогова)
Разрешающая способность является важнейшей характеристикой любого метода медицинской визуализации. Она зависит от технических параметров диагностического прибора и естественной контрастности тканей, которую способен различить данный метод. В рентгенологии контрастность изображения определяется различием в поглощении тканями энергии рентгеновского излучения. Даже очень мелкие объекты, если они задерживают рентгеновские лучи, хорошо отображаются на фоне прозрачных для рентгеновских лучей тканей благодаря большой разности в контрастности. Поэтому целью искусственного контрастирования является максимальное увеличение различия в поглощении рентгеновского излучения тканями. Среди рентгеноконтрастных средств, предназначенных для парентерального внутривенного введения, наибольшую группу составляют водорастворимые экстрацеллюлярные контрастные вещества. Введенные в кровеносное русло, они окрашивают сосуды, с током крови проникают в интерстициальное пространство, усиливая его естественную контрастность, и выводятся из организма в основном через мочевыделительную систему.Любое контрастное средство необходимо оценивать с позиции его диагностической эффективности и безопасности для больного. Диагностическая эффективность экстрацеллюлярных рентгеноконтрастных веществ определяется содержанием атомов йода в молекуле: чем больше атомов йода включено в структуру молекулы и чем больше концентрация раствора, тем выше полезные свойства препарата. В настоящее время создан ряд контрастных препаратов, в основе которых лежит или одно бензойное кольцо, содержащее три атома йода – мономер, или два бензойных кольца – димер, содержащий шесть атомов йода. Наиболее распространенная концентрация йода в препаратах, используемых для парентерального введения, колеблется от 200 до 370 мг на 1 мл раствора. Значительное повышение концентрации препарата влечет усиление его отрицательных свойств, связанных с безопасностью введения.Безопасность контрастного вещества зависит от его биологической инертности, т.е. отсутствия взаимодействия с биологическими и химическими структурами. В химии контрастных препаратов выделяют несколько основных факторов, которые определяют безопасность препарата. Это осмолярность, вязкость, гидрофильность, растворимость и электрическая активность (ионность). Рассмотрим эти факторы.Осмолярность определяется числом частиц (ионов или молекул) в растворе. Чем больше частиц, тем выше осмолярность. Относительно крови человека, осмолярность которой составляет 280 мОсм/кг Н2О, контрастные препараты могут быть назкоосмолярными, если осмолярность не превышает 1200 мОсм/кг Н2О, или высокоосмолярными — выше 1200 мОсм/кг Н2О. Высокая осмолярность раствора является неблагоприятным фактором, поскольку при введении высокогипертоничных растворов в кровь наблюдается расширение сосудов и наступает “сладж-эффект”, вызванный повышением осмотического давления крови. При этом оказывается отрицательное воздействие на эндотелий, кровяные клетки, клеточные мембраны и протеины. Происходит изменение проницаемости биологических мембран и нарушение физиологических функций красных клеток крови, вызванное их сморщиванием и превращением в эхиноциты. С другой стороны, введение в кровь растворов с осмолярностью ниже крови провоцирует набухание эритроцитов и ведет к прямому нарушению их функции. При одной и той же концентрации йода осмолярность мономеров будет в два раза выше осмолярности димеров, поскольку одна молекула димера содержит шесть атомов йода, а одна молекула мономера – только три, и для равной концентрации йода требуется вводить в раствор мономера частичек вещества в два раза больше. В водной среде ионные контрастные вещества распадаются на ионы, в результате количество частичек вещества увеличивается в два раза (из одной молекулы твердого вещества образуется два связанных с водой иона). В отличии от этого, неионные растворы в водной среде не диссоциируют. Поэтому все ионные растворы в силу двукратного увеличения содержания в них отдельных частиц (ионов) имеют осмолярность вдвое большую, чем неионные растворы, растворение в воде которых происходит без диссоциации на ионы. Так, ионный мономер “Телебрикс” имеет осмолярность 1500 мОсм/кг Н2О, а неионный мономер “Омнипак” с таким же содержанием йода – 690 мОсм/кг Н2О. Ионный димер “Гексабрикс” с подобной концентрацией йода имеет осмолярность 600 мОсм/кг Н2О, а неионный димер “Визипак” – 290 мОсм/кг Н2О. На рисунках 12 и 13 показано строение молекул различных видов водорастворимых экстрацеллюлярных контрастных препаратов. Вязкость – свойство жидкостей, характеризующее сопротивление действию внешних сил, вызывающих их течение. Для обычных сред, вписывающихся в законы ламинарного течения, вязкость зависит от концентрации препарата и пропорциональна скорости течения. С одной стороны, более высокая концентрация препарата (370 мг йода на 1 мл вещества) является положительным фактором, поскольку определяет лучшую контрастность изображения. Но с другой стороны высокая вязкость препарата создает трудности при его введении через катетеры малого диаметра и вызывает боль при введении в мелкие артерии и вены.С физиологической точки зрения влияние повышения вязкости крови следует оценивать как в условиях высокой линейной скорости кровотока (в крупных артериях), так и при низкой скорости – в венах и капиллярах. При введении в магистральное артериальное русло препарата с высокой вязкостью наступает замедление кровотока, что не оказывает какого-либо физиологического воздействия. Можно предположить, что в капиллярах более высокая вязкость крови также увеличит время кровотока. Однако в капиллярах поведение тока крови не согласуется с традиционными представлениями о вязком потоке. В капиллярах скорость кровотока зависит от трения клеток крови о сосудистую стенку, от их способности к агрегации, что определяется степенью деформации кровяных клеток. Поэтому скорость микроциркуляции в большей степени зависит от осмолярности контрастного вещества. При одной и той же концентрации низкоосмолярные контрастные вещества будут влиять на реологию в меньшей степени.Гидрофильность – способность вещества смачиваться водой. Гидрофильность определяет инертность контрастного вещества и предотвращает его взаимодействие с биологическими структурами. Бензойное кольцо и карбоксильные группы молекулы контрастного вещества липофильны. Это значит, что они обладают большим потенциалом к взаимодействию с липофидными структурами, которыми являются все клеточные мембраны. Поэтому липофильные зоны молекулы контрастного вещества, введенного в кровяное русло, непременно вступят в взаимодействие с эндотелием, протеинами и кровяными клетками. Для предотвращения этого контакта молекулу контрастного вещества при ее синтезе окружают по всей трехмерной поверхности защитной оболочкой, состоящей из молекул воды. Надежность такой защиты определяется гидрофильностью контрастного препарата. Механизм формирования защитной оболочки заключается в возникновении электрических связей между гидроксильными группами молекулы контрастного вещества и водой. Необходимо подчеркнуть, что электрическое взаимодействие возникает на молекулярном уровне, поэтому оно не прочное. Неправильное хранение контрастного препарата, использование препарата с истекшим сроком годности может привести к нарушению защитной оболочки и вызвать токсическое воздействие бензойного кольца на биологические структуры. Гидрофильность измеряется числом, определяемым логарифмом разделительного коэффициента между октанолом и водой. Чем меньше это число, тем выше гидрофильность. Высокая гидрофильность и низкая липофильность молекулы являются важными свойствами, поскольку они уменьшают вероятность взаимодействия контрастного вещества с клеткой и, главное, уменьшают вероятность осложнений.Растворимость – способность вещества в смеси с одним или несколькими другими веществами образовывать однородные смеси — растворы. Как при смачивании вещества (гидрофильность), так и при его растворении возникают электрические связи. Однако при смачивании электрическое взаимодействие наступает на уровне молекул, а при растворении – на уровне ионов. При ионном взаимодействии старые водородные связи молекулы воды разрываются, и возникает новое электрическое взаимодействие между ионом вещества и гидроксильной группой. Электрические связи на уровне ионов более устойчивые, в сравнении со связями, образующимися на уровне молекул. Хорошая растворимость обеспечивает максимальное проникновение контрастного препарата в межклеточное пространство, что обеспечивает контрастный эффект.Первоначально токсичность контрастных препаратов напрямую связывали с их электрической активностью, т. е. с наличием ионов в растворе. Дальнейшие исследования показали, что токсичность обусловлена не столько наличием ионов, сколько высокой осмолярностью, которую имеют большинство ионных растворов. На сегодняшний день не удалось синтезировать молекулу контрастного вещества, которая бы аккумулировала только положительные качества, т. е. содержала большое количество атомов йода, обладала наивысшей гидрофильностью, низкой вязкостью, высокой растворимостью и была низкоосмолярна к крови. Все перечисленные свойства связаны таким образом, что усиление одних полезных качеств неминуемо ведет к ослаблению других. Поэтому на сегодняшний день самым разумным решением является создание оптимального компромисса между полезными и нежелательными свойствами контрастного вещества. Каким же образом этот компромисс воплощается в препаратах, представленных на отечественном рынке?В таблице 1 показана характеристика контрастных препаратов по основным факторам безопасности. Таблица 1.Характеристика контрастных препаратов

Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени

Автор: СЕРГЕЕВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
Диссертация а соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович
доктор медицинских наук, Гаврилин Анатолий Васильевич Оглавление

Оглавление -1
Список использованных сокращений-3
Введение-4
Глава 1. Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени: современное состояние вопроса (обзор литературы)-9
1.1 Место методов локальной деструкции в лечении опухолей печени-9
1.2 Принцип радиочастотной абляции и оборудование-11
1.3 Показания к вмешательству: нозология и распространенность поражения -15
1.4 Техника операции и способы интраоперационного мониторинга процесса радиочастотной абляции 17
1.5 Морфологические аспекты радиочастотной абляции 22
1.6 Оценка эффективности радиочастотной абляции 24
1.7 Ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной абляции 27
1.8 Радиочастотная абляция в сравнении с другими методами лечения опухолей печени 31
1.9 Радиочастотная абляция при резекциях печени 35
1.10 Заключение 38
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика больных 39
2.2 Методы исследования 46
2.3 Техника вмешательства 49
2.4 Методы статистической обработки 56
Глава 3. Безопасность радиочастотной абляции: анализ ближайших результатов 58
3.1 Физиологическое следствие радиочастотной абляции 58
3.2 Осложнения радиочастотной абляции и их причины 61
3.3 Безопасность паренхиматозного гемостаза при резекциях печени с помощью радиочастотной абляции 66
Глава 4. Эффективность радиочастотной абляции 70
4.1 Критерии оценки эффективности деструкции опухолей 70
4.1.1 Оценка эффективности с помощью методов визуализации 70
4.1.2 Оценка динамики опухолевых маркеров 77
4.1.3 Морфологическая оценка эффективности 79
4.2 Факторы, обусловливающие полноту деструкции опухолей 86
4.2.1 Условия интраоперационной визуализации 87
4.2.2 Техника пункции 88
4.2.3 Структура очага 90
4.2.4 Местные условия 91
4.2.5 Изменения в тканях вследствие радиочастотной абляции 93
4.3 Эффективность резекций печени с предварительной радиочастотной абляцией линии разделения паренхимы 93
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 110
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных очаговыми образованиями печени за счет внедрения методики радиочастотной абляции в клиническую практику.
Задачи исследования
1. Оценить ближайшие результаты лечения с использованием радиочастотной абляции больных очаговыми образованиями печени.
2. Определить показания и противопоказания к радиочастотной абляции очаговых образований печени.
3. Разработать методику и критерии эффективности радиочастотной абляции опухолей печени.
4. Изучить функциональные изменения печени и их клинические проявления при радиочастотной абляции.
5. Изучить морфологические изменения в патологических очагах, подвергнутых радиочастотной абляции, и окружающей паренхиме.

Выводы
1. РЧА является безопасным и эффективным методом лечения в хирургической гепатологии, позволяющим вызывать полную деструкцию опухолей в 83,2% наблюдений при относительно невысокой частоте осложнений (8,4% требующих оперативного и минимально инвазивного лечения). В сочетании с резекциями печени с предварительной РЧА линии разделения паренхимы эта методика значительно расширила показания к хирургическому лечению больных с множественным полисегментарным поражением печени.
2. Показанием к проведению РЧА является наличие опухолей печени размерами до 5 см. Количество очагов, которые могут быть подвергнуты РЧА, определяется объемом остающейся функционирующей паренхимы печени. Противоказаниями к проведению РЧА являются отсутствие условий визуализации, безопасной трассы пункции или локализация очага в непосредственной близости к крупным желчным протокам или желчному пузырю.
3. В оценке эффективности РЧА приоритетными являются методы визуализации, среди которых наиболее полную информацию предоставляет МРТ, вспомогательную роль играет исследование опухолевых маркеров; морфологическая оценка находит ограниченное применение. Критериями технически эффективной РЧА служат тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза сразу после РЧА и существенное снижение опухолевых маркеров через месяц после вмешательства.
4. РЧА сопровождается местными (боль в зоне введения электрода, отек тканей по периферии по данным методов визуализации) и системными (гиперферментемия, постабляционный синдром) реакциями организма в ответ на термическую травму печени. Выраженность постабляционного синдрома коррелирует с объемом коагулированной опухолевой ткани.
5. Морфологические изменения тканей, подвергшихся РЧА, в острой стадии проявляются разрушением органелл, выявляемом с помощью электронной микроскопии. На светооптическом уровне появление признаков коагуляционного некроза носит отсроченный характер (начиная с двух недель после РЧА).

Интервенционная радиология (ИР) – молодая, развивающаяся дисциплина, быстро завоёвывающая передовые позиции в различных областях медицинской практики, в том числе и в клинической онкологии. ИР не просто значительно расширяет возможности многовекторной лучевой диагностики, пополняя уже ставший рутинным метод современными и постоянно совершенствующимися малоинвазивными методиками.

Устранена грань, разделяющая эту область медицинской деятельности на два направления: диагностическое и лечебное. Формируется новая категория специалистов, способных с помощью ИР технологий эффективно решать диагностические и лечебные задачи повышенной категории сложности, зачастую избавляя больных от ранее безальтернативных для них тяжелых хирургических вмешательств. В короткий период времени концептуально изменившийся благодаря ИР лучевой метод развился от рутинной неинвазивной – до эффективной малоинвазивной уточняющей диагностики, от полного отсутствия лечебной составляющей – до широкого арсенала малоинвазивных лечебных методик, выполняемых в условиях одного или нескольких способов лучевой визуализации.

Первые ИР вмешательства были выполнены в начале 70-ых годов прошедшего столетия. Предпочтение, все чаще отдаваемое ИР методикам перед травматичными хирургическими вмешательствами, основывается на малоинвазивности первых, отсутствии необходимости в общем обезболивании при их осуществлении, существенно меньшей частоте и тяжести возможных осложнений и, следовательно, послеоперационной смертности, на сокращении времени пребывания больных в стационаре, снижении стоимости лечения, более эффективной трудовой, бытовой и социальной реабилитации. По сравнению с традиционной хирургией ИР имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в существенно меньшем числе противопоказаний к осуществлению и в легкой повторяемости ИР-процедур без возрастания риска их выполнения. Часто интервенционные радиологические методики оказываются безальтернативными в силу невозможности проведения тяжелым и ослабленным больным общей анестезии, необходимой для показанного им традиционного хирургического вмешательства. Они также могут использоваться для устранения в предоперационном периоде развившихся в связи с болезнью и ограничивающих возможность хирургического лечения тяжелых нарушений гомеостаза. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения и как эффективный способ создания условий, обеспечивающих возможность проведения хирургических вмешательств у ранее счи-тавшихся иноперабельными больных, и как метод эффективного устранения хирурги-ческих и ИР осложнений.
В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. Пункционные методики:
• биопсия (аспирационная, щипцовая),
• дренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная гиперпрессия, уростазы, гидроперикард и др.),
• вертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью),
• радиотермоаблация (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем),
• нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения),
• гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункционным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых орга-нов и трубчатых анатомических структур:
• расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей),
• стентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, моче-точники, пищеварительная трубка),
• анастомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья),

• Фотодинамическая терапия и фотоиммунная терапия.

В. Внутрисосудистые вмешательства:
• эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или хи-мическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения),
• предварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных,
• извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.),
• гемостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое пре-вентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений),

Г. Окклюзия патологических соустий
• закрытие патологических соустий ИР установкой специальных стент-окклюдеров.

Д. Внутрипросветная фотодинамическая терапия.